SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO ATRAVÉS DO COMITÊ ACADÊMICO

(Entregar impresso na Secretaria Acadêmica ou Sala da Direção da Sede Administrativa)

DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO:
MATRÍCULA ALUNO/ SIAPE SERVIDOR:
DATA DE NASCIMENTO:	dd/mm/aaaa	CPF:
EMAIL: VÍNCULO: ( ) SERVIDOR ( ) ALUNO/COLABORADOR	FONE:

DADOS BANCÁRIOS

BANCO:
AGÊNCIA:
CONTA CORRENTE:
OPERAÇÃO:

DADOS DO EVENTO

NOME DO EVENTO:
DATA DO INÍCIO DO EVENTO:	HORÁRIO DE INÍCIO:	00:00
CIDADE DE ORIGEM / SAÍDA:	DATA DE SAÍDA:	dd/mm/aaaa
CIDADE DO EVENTO:	DATA DE RETORNO	dd/mm/aaaa
FORMA DE PARTICIPAÇÃO:	ORAL ( ) PÔSTER ( ) OUVINTE ( ) ORGANIZAÇÃO ( )
TIPO DE AUXÍLIO	DIÁRIA ( ) CUSTEIO ( ) DESCRIÇÃO (banner,cartaz A3, cartaz A4, crachá, bloco, pasta) : ________________________________ QUANTIDADE: _________ ____________________________________________

PARECER DO COMITÊ ACADÊMICO

DATA: _____/_____/______

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Assinatura do solicitante Direção (Carimbo)

Anexar cópia dos dados do evento (programação, comprovante de aprovação de trabalho ou pagamento inscrição);

Anexar solicitação feita na PRAE para alunos.

Para servidor anexar solicitação feita na CAPES/CNPQ ou outra agência de fomento solicitada.

RECEBIDO POR:____________________________________ ASSINATURA:_____________________________________	DATA: ____/______/_______